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FOTORINGIOVANIMENTO CON LUCE PULSATA INTENSA
A. BALZANI, G. MONTESI, D. INNOCENZI, S. CALVIERI
Dipartimento di MAlattie Cutanee-Veneree e Chirurgia Plastica-Ricostruttiva
Università degli Studi di Roma "La Sapienza"

Il Fotoinvecchiamento è caratterizzato da una cute xerotica, iperpigmentata, ricoperta da numerose rughe, fino a lesioni francamente tumorali. Il Fotoinvecchiamento con IPL si è dimostrato in grado di bloccare questo processo multistep e di eliminare molte delle sue manifestazioni.
Con il termine fotoringiovanimento cutaneo si intende un processo dinamico non-ablativo per ringiovanire la cute, ottenuto attraverso l'utililzzo di una luce pulsata intensa (IPL) e di basse frequenze. L'IPL non è un laser ma una sorgente luminosa a largo spettro, che emette un fascio di luce con una lunghezza d'onda compresa tra i 500 ed i 1200 nm, non coerente e non collimata; questo fascio di luce, può essere "tagliato" con dei quarzi, chiamati filtri, per ottenere la lunghezza d'onda desiderata.

In base al tipo di danno cutaneo da trattare, possiamo classificare il fotoringiovanimento in tre tipi:

- il fotoringiovanimento di tipo I è indicato per il trattamento di lesioni superficiali come pigmentazioni irregolari e lentigo. Altre indicazioni sono rappresentate da teleangectasie, rosacea, melasma ed eritema diffuso al volto

- il fotoringiovanimento di tipo II è indicato in menifestazioni cutanee quali lassità, rughe e danno attinico

- il fotoringiobìvanimento di tipo III è indicato nei pazienti che presentano le manifestazioni cutanee riportate negli altri due tipi di fotoringiovanimento, associate alla presenza di precancerosi e cancerosi cutanee.

Fotoringiovanimento di tipo II
Il Fotoringiovanimento di tipo II agisce inducendo modificazioni dermo-epidermiche ed è indicato nel trattamento della cute lassa, della rughe, del danno attinico e delle cicatrici post-acneiche.
Ottimi risultati si ottengono associando l'acido retinoico e la tossina botulinica di tipo A, al trattamento con IPL.
L'acido retinoico è un derivato naturale della vitamina A ed è disponibile, per la terapia topica in due forme isomeriche; la forma tutto trans, e la forma 13-cis. La loro azione si esplica tramite l'interazione con i recettori nucleari RARs ed RXRs, presenti nelle cellule epidermiche, nelle ghiandole sebacee e nel derma. Entrambi gli isomeri sono utilizzati nel trattamento topico dell'acne moderata, associati a terapia antibiotica sistemica. Nel trattamento dell'invecchiamento cutaneo le due isoforme inducono una significativa riduzione dell'atipia dei cheratinociti e dei melanociti, e un aumento dello spessore delle fibre collagene.
Il trattamento con tossina botulinica di tipo A (BTX-A), viene comunemente impiegato da dermatologi e chirurghi plastici per eliminare le rughe di espressione del volto e, recentemente, del collo, determinate dalla contrazione dei muscoli. Tale tossina, è un polipeptide composto da una catena leggera ed una pesante, ed agisce a livello della placca neuromuscolare.
In corrispondenza della membrana plasmacellulare della cellula nervosa, la tossina viene internalizzata tramite un'endocitosi recettore-mediata e viene rilasciata nel citoplasma della cellula. Nel citoplasma avviene il clivaggio delle due catene, e la catena leggera si associa alla SNAP25, una proteina coinvolta nel rilascio di acetilcolina con conseguente paralisi muscolare.

Il protocollo da noi impiegato per il fotoringiovanimento di tipo II, ha previsto l'impiego del VascuLight Plus (Lumenis), un'apparecchiatura combinata, dotata di una sorgente di tipo IPL con uno spettro di emissione compreso tra 515 e 1200nm, ed una sorgente laser Nd-Yag con una lunghezza d'onda di 1064nm.
Tra le altre caratteristiche tecniche, è importante ricordare che la fluenza erogata sotto forma di impulso o "colpo", può essere applicata come impulso singolo o come impulsi ripetuti, fino ad un massimo di 3. Inoltre, si ha la possibilità di intervenire sia sulla durata di ogni impulso che sull'intervallo tra gli impulsi, permettendo di rispettare il tempo di rilassamento termico del tessuto.

In associazione al trattamento con VascuLight, abbiamo utilizzato un veicolatore transdermico chiamato Eporex K69 (Medical & Technology).
Il nostro obiettivo, è stato quello di far penetrare sostanze attive attraverso la cute in maniera assolutamente non traumatica, ma in concentrazione tale da renderle efficaci nell'area da trattare.
Recenti studi hanno infatti dimostrato che la biodisponibillità cutanea della maggior parte delle formulazioni dermatologiche commercializzate è soltanto dell'1-5% della dose applicata.
La via transdermica elettronica è impiegata da qualche decennio per la somministrazione di farmaci antidolorifici e nella terapia riabilitativa. Solo negli ultimi anni tale pratica è stata tradotta in dermatologia, con la messa a punto di diverse metodiche di penetrazione quali la sonoforesi, la ionoforesi, l'elettroporazione, etc.
L'Eporex K69 sfrutta una nuova metodica di veicolazione transdermica denominata isoforesi.
Nell'isoforesi si usa una corrente pulsata e modulata, si emette cioè un'onda con profilo elastomodulato a bassa frequenza e con un'intensità variabile modulata dall'operatore.
In tale modo, si riescono ad attivare le molecole sia ad alto che a basso peso molecolare, consentendone il passaggio nel compartimento extra-cellulare, sino a raggiungerela profondità desiderata.
In questo modo si raggiunge un duplice obiettivo; aumentare la permeabilità della cute anche negli strati più profondi e introdurre sostanze idrosolubili.

L'Eporex K69 ha due importanti caratteristiche:

1. E' in grado di emettere un'onda modulabile, non continua, negativa/positiva o alternata, costituita da un treno di impulsi ad andamento sinusoidale, separati da intervalli modificabili in frequenza che, secondo l'equazione d'onda Y=X-180+2000, dove Y è la frequenza in Hz ed X la profondità in cm, consente di veicolare il prodotto senza danno termico per diversi centimetri.
La modulazione consente di ovviare al limite massimo di assorbimento del tessuto umano, dovuto al tempo di recuoero termico.

2. E' dotato di un manipolo e di una camera di ionizzazione interna al manipolo stesso.
Nel manipolo viene miscelata la sostanza attiva disidratata con un gel conduttivo; nella camera di ionizzazione, la sostanza viene sottoposta alla corrente elasto-modulata.
In tal modo le molecole vengono polarizzate e disposte elettronicamente, ed è possibile veicolare qualsiasi sostanza idrosolubile attraverso l'apertura dei cosidetti "elettropori".
Infatti, applicando un campo elettrico reversibile, è possibile determinare l'elettroporazione delle barriere lipidiche a doppio strato, con formazione di fasi lipidiche non lamellari e di pori subcellulari, attraverso i quali vengono veicolate le molecole ionizzate. Le molecole, portate attivamente nele cellule, verranno metabolizzate secondo le loro caratteristiche e si muoveranno per elettrosmosi verso la matrice dermica.
In sintesi:

Ionizzazione della sostanza: la molecola viene ionizzata dall'onda elettromodulata nella camera di ionizzazione

Veicolazione: la molecola ionizzata viene trasferita alla profondità ottimale.

Elettroporazione: dopo circa 10 minuti si creano gli elettropori e le molecole trasferiscono per osmosi le sostanze da una cellula all'altra.

Presso il nostro Dipartimento di Malattie Cutanee-Veneree e Chirurgia-Plastica Ricostruttiva, sono stati arruolati 10 pazienti con fotoinvecchiamento in fase III secondo la classificazione di Glogau (discromie, teleangectasie, cheratosi visibile e rughe presenti con il volto a riposo); ogni paziente è stato sottoposto a 6 sedute con IPL ad intervalli di 3 settimane.
Il filtro utilizzato per tutti i trattamenti è stato quello con lunghezza d'onda di 590 nm; le fluenze variano tra i 35 ed i 45 J/cm quadrati, con treni di impulsi doppi o tripli di 2,4-4,7msec, e con delays tra i 10 ed i 60 msec.
In associazione al trattamento con IPL, abbiamo effettuato 6 sedute con Eporex K69, ad intervalli di 10 giorni l'una dall'altra.
Le sostanze da noi veicolate sono state: amminoacidi ramificati, derivati placentari, e la forma tutto trans dell'acido retinico.

Riportiamo di seguito due casi esemplificativi:

Paziente I
Con photoageing in fase III secondo la classificazione di Glogau
Paziente II
Particolare della regione malare e zigomatica, in paziente affetto da photoageing in fase III.

Tutti i pazienti hanno riportato un grado di soddisfazione valutato tra il "buono" ed il "molto sodisfatto"; gli effetti collaterali (eritema e senso di tensione della cute) riportati da tre pazienti, sono sempre stati transitori e non hanno richiesto terapia mirata.
Il miglioramento clinico da noi evidenziato come riduzione del numero e della profondità delle rughe, delle iperpigmentazioni, e delle teleangectasie, è stato sempre di grado elevato.
In conclusione, la luce pulsata (IPL), in associazione con questo nuovo veicolatore molecolare, si presenta come valido mezzo terapeutico non invasivo per ottenere il fotoringiovanimento del volto e del collo.